1. 首先,「摘除健康器官」這些字眼就非常奪人眼球,但這有很大的誤導性。
根據目前的醫學水平(包括國內和國際上),一些器官可以移植,比如腎肝心肺等,但是還有很多無法移植,無法移植的原因包括難度極大或者沒有實際需求等。
比如文章中提到的胰腺、膽囊、脾臟、十二指腸和胃,這些器官即便是健康的,切下來了又能移植給誰呢?
另外一點,器官移植手術的術前準備,和一般外科手術的是有著很大不同的,限于篇幅這里不展開說了。這些年來各種野生噶腰子的都市傳說在網絡上層出不窮,但我很久以前就說過,野生嘎腰子的唯一出路,可能只有爆炒。
基于醫學常識,主治醫生是不存在故意切除這些器官的必要性。
2. 另外一個在來信中提到的訴求是,港大深圳醫院是否存在「制造偽影——切除偽影的套路」?
這一點其實在港大深圳醫院的說明中已經有比較明確的解釋了,我個人也比較認同醫院的解釋。
醫療決策的制定并非單純看某一項檢測結果,而是必須綜合分析,這是醫療決策的復雜性。以PET-CT為例,我簡單解釋一下這個檢測,這個相當于PET和CT兩部分組成的,受檢者在檢查之前會打一針放射性葡萄糖(18F-FDG,也有用別的),你可以理解癌細胞胃口比較大,這個糖在癌組織高聚集,反映在呈現更高的SUV值上。
但是炎癥和良性腫瘤也會導致SUV值升高,所以臨床醫生的判斷不單單只是看SUV值,還要結合其他因素。這名患者還有胰管擴張和胰腺腫瘤標志物升高,因此綜合來看,懷疑胰腺癌是一個很合理的考慮。
事實上,大多數(70%~80%)的胰腺癌患者在發現時已經無法手術了,大約有一半的胰腺癌患者在確診后3個月內死亡。因此能有手術機會的(疑似)胰腺癌患者在某種程度上也是幸運的,應當考慮手術探查以及切除。
而病理結果也顯示,這名患者并非信中所說完全是「健康器官」。術后病理結果顯示,是胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴中度非典型性,這屬于癌前病變。
3. 但是家屬存在誤解或者言語存在誤導的地方,不代表港大深圳醫院就沒有過失了。
這一點在法院的判決書中寫得很清楚。
這名患者是一名高齡+高血壓的患者,而港大深圳醫院所實施的是普外科中最復雜的手術之一——全胰切除術。
我們在上外科學時候都知道Whipple’s手術,這個手術需要切除胰頭、膽囊、膽總管、十二指腸、部分小腸和部分胃,之所以要切這么多臟器跟這個區域解剖結構以及血運有關,手術難度很大,并發癥較多,而港大深圳醫院實施的切除術范圍更大,包括整個胰腺以及脾臟都切除。
院方的過失在于幾點。首先患者年齡較大病且伴有合并癥,是否有必要進行創傷這么大的手術值得商榷,因為該手術對于患者的營養代謝和水電解質平衡都會產生很大影響,尤其是沒有明確有惡性腫瘤的情況下。
其次,術前和術中的檢查對于手術的決策(是否繼續、是否活檢以及切除多大范圍)也很重要,術前MRI未見胰腺占位、ERCP有創檢查未見腫瘤細胞、術中探查未見明確胰腺腫塊,此時醫生未予重視,仍然選擇創傷巨大的全胰切除術。這個手術與患者最后的死亡存在一定關聯,這也是法院最終判決的重要依據。
4. 醫療決策往簡單里說,就是權衡利弊,患者的風險和獲益分別有多大,但這也是最難的地方。退一步說,疑似患有癌癥的高齡老年人應不應當接受手術,可能一些人看了這個新聞之后會有不一樣的想法。
但實際上高齡本身并不是手術的絕對禁忌癥,這也是醫療的復雜性。世界上曾經最高齡在世的老人田中加子(1903.1~2022.4)曾在103歲時接受過結腸癌手術,在中國、日本和美國都不乏這類高齡老年人成功接受手術治療并健康存活的案例。
所以最關鍵還是在于準確的治療指征掌握,盡可能降低對患者的醫源性傷害。醫源性傷害是全世界普遍存在的問題,藥物和手術本身在挽救患者生命的同時,過度或者不恰當的治療也會給患者帶來傷害。在當年很火的舞蹈千手觀音中,21位聾啞演員中有18位是因為小時候發燒時使用鏈霉素或慶大霉素等氨基糖苷類抗生素造成的耳聾;而在美國,每年所有死亡人數中估計有10%可能是由于各種醫療失誤造成的。
這些都要求更加審慎的醫療決策,近年來隨著各種檢查的普及,許多疾病發病率持續上升,引發的過度診斷和過度治療并不罕見,發表在Lancet子刊的研究就表明中國約87%的女性甲狀腺癌病例與過度診斷相關。
而對于一般患者和家屬來說,他們很難判斷什么屬于過度診療。
最后,我引用一下深圳市中級人民法院對本案判決書里面的一段話:
「相對而言,無論對醫學知識的掌握水平,還是對疾病診治的決策、治療方案的認知和接受能力方面,醫方都處在一個主動的優勢地位,患者往往是被動接受。醫務人員是擁有醫學知識的專業人士,又掌握患者的健康狀況,應當為治療患者的疾病、解除患者的痛苦作出最佳選擇,但這并不意味著患者沒有一點自主權。」
在疾病面前,醫生和患者都不容易。與患者充分溝通,慎重做出醫療決策,能減少很多悲劇的發生。